Inschrijfformulier / nieuwe patienten – Huisartsenpraktijk Meteorensingel – Amsterdam
Huisartsenpraktijk Meteorensingel
Meteorensingel 33 1033CB
Amsterdam

Inschrijfformulier / nieuwe patienten

Bent u verhuisd naar Amsterdam-Noord? Dan bent u van harte welkom bij ons als  nieuwe patient, als u op één van de volgende postcodes woont:

  • 1033
  • 1035
  • 1036

Heeft u al een huisarts in Amsterdam-Noord? Dan verzoeken wij u om eerst de praktijk te bellen. Wij vragen u naar de reden waarom u wilt overstappen naar onze huisartsenpraktijk.

Het is belangrijk om een goede arts-patientrelatie te creeren waarin beide zich op hun gemak voelen. Het is leerzaam voor ons als u de reden bespreekt waarom u weg gaat bij de vorige huisarts. Binnen onze huisartsengroep (Molenwijk, Antarus, Orion en Kadoelerbreek) nemen wij in principe geen patienten van elkaar over.

Woont u bij iemand die reeds patient is bij ons? Wilt u dit dan aangeven alstublieft. Bij voorbaat dank.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Meteorensingel
Meteorensingel 33
1033CB Amsterdam

Toestemming

Datum van tekenen: 27-04-2024

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord