Huisartsenpraktijk Meteorensingel
Meteorensingel 33 1033CB
Amsterdam

Inschrijfformulier / nieuwe patienten

Bent u verhuisd naar Amsterdam-Noord? Dan bent u van harte welkom bij ons als  nieuwe patient, als u op één van de volgende postcodes woont:

  • 1033
  • 1035
  • 1036

Heeft u al een huisarts in Amsterdam-Noord? Dan verzoeken wij u om eerst de praktijk te bellen. Wij vragen u naar de reden waarom u wilt overstappen naar onze huisartsenpraktijk.

Het is belangrijk om een goede arts-patientrelatie te creeren waarin beide zich op hun gemak voelen. Het is leerzaam voor ons als u de reden bespreekt waarom u weg gaat bij de vorige huisarts. Binnen onze huisartsengroep (Molenwijk, Antarus, Orion en Kadoelerbreek) nemen wij in principe geen patienten van elkaar over.

Woont u bij iemand die reeds patient is bij ons? Wilt u dit dan aangeven alstublieft. Bij voorbaat dank.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord